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点击“下一页”按钮开始本调查意味着您同意培声听力语言中心的言语-语言病理学家以提供专业咨询为目的使用家长所提供的有关信息，且同意相关工作人员收集、并传递相关信息至培声的言语-语言病理学家。

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本调查包括32个问题。

隐私注解
本调查采取匿名方式。
问卷反馈者的记录并不包含任何关于您的身份信息，除非特定问题明确涉及了。 如果使用操作码来访问问卷，请放心，此操作码不会和您的反馈一起保存。他们是分开存储管理的，而且只有在你完成或者没完成问卷的时候更新。没有方法用问卷反馈来匹配身份操作码。

您希望?
预约培声专家线下语言评估/专业咨询（服务地点：上海）【价格】海外双语专家：1800元/小时；海外双语导师：1400元/小时；海外双语咨询师：850元/小时
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您的姓名：
 请输入您本人的姓名！
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 为了方便和您联系，建议输入你已经绑定微信的手机号！
您常用的email地址：
您是孩子的？
父母
祖父母
老师
治疗师
医生

孩子目前的主要照顾者分别是：
祖父母
父母
保姆
其他亲属
 请按照实际情况，照顾时长较长的排在前面！
孩子目前就读于

您孩子的年龄段

孩子目前的语言环境中，普通话、方言、外语所占比例为？
  百分比
普通话
百分比
方言
百分比
 该题每项都可选择1-10代表10%-100%请按实际情况选择！两项相加应该为10！
您孩子的居住省份、城市或地区：
您要咨询的主要原因是：

 请尽量完整表述你孩子目前遇到的问题！
孩子是否已到医院发育行为儿科/儿童保健科/精神科/神经心理科/康复科进行过诊断？
是
否
孩子是否有其他医学诊断/病史？
是
否
孩子在大肌肉运动、方面是否有落后
是
否
小肌肉运动（精细运动）方面是否有落后？
是
否
孩子目前能自发说出的词汇量大概有多少个？（注：只能仿说而无法自己在日常生活中主动说出的词汇不算）

目前孩子都有哪些发音？（比如gaga，mamama，en)

如果孩子目前能自发说出一些短语、句子，请填写3个例子。若无，请跳过。

孩子目前可以执行几步的指令？
0步（孩子听不懂任何指令）
1步（孩子可以听懂一步指令，如“拍拍手”）
2步（孩子可以听懂两步指令，如“先拍拍手，然后指一下自己的鼻子”）
3步孩子可以听懂三步指令，如“先拍拍手，然后指一下自己的鼻子，最后坐下”
4步或4步以上
我的孩子和其他孩子的交流方式主要为：
从来没有，只愿意自己玩。
看其他孩子玩。
安静地在别的孩子旁边玩。
与其他孩子交流。
孩子和家长的交流方式主要为：
只愿意自己玩/做事情。
有时和大人一起交流/互动/游戏。
经常愿意和大人一起交流/互动/游戏。
其他： 
孩子一般会有哪些情绪/行为问题？请详细叙述频率、方式、可能的原因、大人通常的处理方式

孩子如果已经在上早教班/幼儿园/学校，在里面的表现如何？